症例集

(1)18歳,女性(表1症例1)。硬膜外への悪性腫瘍
の転移による左肩一上肢の痛みがあり,morphineにてコントロールしていたが,徐々に増量。左C4(1/2),C5,6,7DREZ-otomyを行った。術後MSコンチンが不要になった。悪性腫瘍によって死亡するまでの半年間痛みの良好なコントロールが得られた。

(2)38歳,男性(症例2)。右syringomyeliaによると思われる痛みがあった。右C5-T2のMDTを施行した。術後痛みは2/10,しびれあり,反対側上肢に軽い痛みが出現した。

(3)57歳,男性(症例3)。直腸癌の転移。両側L2-S5のMDTを施行した。術後両下肢痛み消失,左下肢痙縮消失,腹痛,麻痺性イレウスが悪化,肺炎となり,3ヵ月後に死亡した。

(4)28歳,男性(症例4)。外傷に起因すると思われる,reflex sympathetic dystrophyによる左上肢C5-T1の痛み。術後C4,1/2…T2,1/2までのMDTを行い,allodynia消失,痛みは1-2/10,RSDによると考えられる筋萎縮があったが約半年で完全に正常になった。この患者では左下肢のRSDもありleft L3-S2のMDTを行ったところ,術前見られた発赤･腫脹は著明に減少し,痛みも消失した。当初約60%の効果と言っていたが,徐々に軽快傾向にあり,退院後外国旅行が可能となった。しかし,骨萎縮などのRSDの症状は進行しており,この病気の深刻な病態はMDTでも不変である。

(5)54歳,男性(症例5)。右syringomyeliaによると思われる痛みがあった。右C6-T4のMDTを施行した。術後痛み完全消失,T1に軽いしびれあり。図8左上は空洞を示すT2WIMRI axial像,図8左下は術中にくも膜嚢胞が示されている。中の二つのMRIは空洞(左),くも膜嚢胞(右)を示す矢状断T2WIMRI。図8右上は空洞部が解放されたところ。図8右下はDREZの病変を示すT2強調MRIaxia1像でくさび型の病変が認められる。

(6)59歳,男性(症例6)。直腸癌による腰仙部の痛み。bilateral L1-S5 MDT。下肢の痛みは消失,会陰部は2/10,右下肢深部知覚障害出現。この症例での術前,術後の痛みの状態を図9(術前,術後)に示す。その後患者を送って下さった外科へ移ったが,リハビリを行い,歩行が可能となった。

(7)59歳,男性(症例7)。Pancoast型の肺癌による右上肢の痛みあり。右C5-T1のMDTを行う。痛みはDREZ領域で消失,術前からの正中神経麻痺がやや悪化?

(8)68歳,男性(症例8)。腰部の手術後の痛み(failed back)。leftS1-S3MDT。痛みは完全消失,しかし反対側の臀部に同様の痛みが出現。

(9)57歳,男性(症例9)。直腸癌による腰仙部の痛み。bilateralL-SMDT。痛みは2/10となる。両下肢のしびれはあるが,歩行は障害されていない。

(10)53歳,男性(症例18)。平成10年8月作業中にはずれたパレットを無理に左手で支え,牽引され,10日位後より左頚部痛と左上肢のしびれが出現。これまでに硬膜外ブロック,神経根ブロック,脊髄刺激などを行ったが効果は一時的であった。現在MSコンチン(30mg)3T/d服用している。疼痛ならびに感覚異常領域は左C3-T3であった。
　手術はC3-T3に亘ってMDTを行った。患者を腹臥位とし,C2-T3のhemilaminectomyを加えた。C8とTh2の後根に一部萎縮様変化を認めたが,後根は存在しており,いわゆるroot avulsionは認めていない(図10)。C3-T3に亘って深さ2mmの切開を加え後角表面を露出し,双極電気凝固摂子にて高周波凝固を切開部に加えた。神経線維の再接合を防止する目的でこの切開創に2×8mmに調整したゴアテックスをほぼ切開部全長に亘って挿入した(図11)。術後,術前の疼痛の完全消失をみたが,T3領域に若干の疼痛の残存が認められた。
　現在までに表1に示すように18例の疼病症例と5例の痙縮例に対して23回のMDTを行った。このうち17例に疼痛の消失をもたらすことができた。1例(症例11)はヘルペス後の神経痛(PHN)であったが,痛みの性質はallodynia型ではなく,深部のcontinuous painであり,症状の悪化はなかったが,痛みは不変であり効果が見られなかった。
　他の1例(症例5)では手術後4ヵ月までは著効を示したが,その後左上肢C8-T1部に温痛覚の消失を見ているが,患者の言うburning continuous painの再現を訴えたが,その後完全に消失した。症例16では脊髄梗塞による両下肢のburning pain であった。髄腔内バクロフェン注入により著効を示したが，本邦ではシステムの導入ができていないので，L1～S2の両側MDTを行った。現在しびれ感は残存しているものの良好な痛みのコントロールが得られている。本例は髄腔内バクロフェン注入がもっとも良い治療法と考えられ，本法の早期の導入が望まれる。



	症例集「痛みと痙縮に対する後根進入部遮断術」 5.代表的症例 (1)18歳,女性(表1症例1)。硬膜外への悪性腫瘍の転移による左肩一上肢の痛みがあり,morphineにてコントロールしていたが,徐々に増量。左C4(1/2),C5,6,7DREZ-otomyを行った。術後MSコンチンが不要になった。悪性腫瘍によって死亡するまでの半年間痛みの良好なコントロールが得られた。 (2)38歳,男性(症例2)。右syringomyeliaによると思われる痛みがあった。右C5-T2のMDTを施行した。術後痛みは2/10,しびれあり,反対側上肢に軽い痛みが出現した。 (3)57歳,男性(症例3)。直腸癌の転移。両側L2-S5のMDTを施行した。術後両下肢痛み消失,左下肢痙縮消失,腹痛,麻痺性イレウスが悪化,肺炎となり,3ヵ月後に死亡した。 (4)28歳,男性(症例4)。外傷に起因すると思われる,reflex sympathetic dystrophyによる左上肢C5-T1の痛み。術後C4,1/2…T2,1/2までのMDTを行い,allodynia消失,痛みは1-2/10,RSDによると考えられる筋萎縮があったが約半年で完全に正常になった。この患者では左下肢のRSDもありleft L3-S2のMDTを行ったところ,術前見られた発赤･腫脹は著明に減少し,痛みも消失した。当初約60%の効果と言っていたが,徐々に軽快傾向にあり,退院後外国旅行が可能となった。しかし,骨萎縮などのRSDの症状は進行しており,この病気の深刻な病態はMDTでも不変である。 (5)54歳,男性(症例5)。右syringomyeliaによると思われる痛みがあった。右C6-T4のMDTを施行した。術後痛み完全消失,T1に軽いしびれあり。図8左上は空洞を示すT2WIMRI axial像,図8左下は術中にくも膜嚢胞が示されている。中の二つのMRIは空洞(左),くも膜嚢胞(右)を示す矢状断T2WIMRI。図8右上は空洞部が解放されたところ。図8右下はDREZの病変を示すT2強調MRIaxia1像でくさび型の病変が認められる。 (6)59歳,男性(症例6)。直腸癌による腰仙部の痛み。bilateral L1-S5 MDT。下肢の痛みは消失,会陰部は2/10,右下肢深部知覚障害出現。この症例での術前,術後の痛みの状態を図9(術前,術後)に示す。その後患者を送って下さった外科へ移ったが,リハビリを行い,歩行が可能となった。 (7)59歳,男性(症例7)。Pancoast型の肺癌による右上肢の痛みあり。右C5-T1のMDTを行う。痛みはDREZ領域で消失,術前からの正中神経麻痺がやや悪化? (8)68歳,男性(症例8)。腰部の手術後の痛み(failed back)。leftS1-S3MDT。痛みは完全消失,しかし反対側の臀部に同様の痛みが出現。 (9)57歳,男性(症例9)。直腸癌による腰仙部の痛み。bilateralL-SMDT。痛みは2/10となる。両下肢のしびれはあるが,歩行は障害されていない。 (10)53歳,男性(症例18)。平成10年8月作業中にはずれたパレットを無理に左手で支え,牽引され,10日位後より左頚部痛と左上肢のしびれが出現。これまでに硬膜外ブロック,神経根ブロック,脊髄刺激などを行ったが効果は一時的であった。現在MSコンチン(30mg)3T/d服用している。疼痛ならびに感覚異常領域は左C3-T3であった。　手術はC3-T3に亘ってMDTを行った。患者を腹臥位とし,C2-T3のhemilaminectomyを加えた。C8とTh2の後根に一部萎縮様変化を認めたが,後根は存在しており,いわゆるroot avulsionは認めていない(図10)。C3-T3に亘って深さ2mmの切開を加え後角表面を露出し,双極電気凝固摂子にて高周波凝固を切開部に加えた。神経線維の再接合を防止する目的でこの切開創に2×8mmに調整したゴアテックスをほぼ切開部全長に亘って挿入した(図11)。術後,術前の疼痛の完全消失をみたが,T3領域に若干の疼痛の残存が認められた。　現在までに表1に示すように18例の疼病症例と5例の痙縮例に対して23回のMDTを行った。このうち17例に疼痛の消失をもたらすことができた。1例(症例11)はヘルペス後の神経痛(PHN)であったが,痛みの性質はallodynia型ではなく,深部のcontinuous painであり,症状の悪化はなかったが,痛みは不変であり効果が見られなかった。　他の1例(症例5)では手術後4ヵ月までは著効を示したが,その後左上肢C8-T1部に温痛覚の消失を見ているが,患者の言うburning continuous painの再現を訴えたが,その後完全に消失した。症例16では脊髄梗塞による両下肢のburning pain であった。髄腔内バクロフェン注入により著効を示したが，本邦ではシステムの導入ができていないので，L1～S2の両側MDTを行った。現在しびれ感は残存しているものの良好な痛みのコントロールが得られている。本例は髄腔内バクロフェン注入がもっとも良い治療法と考えられ，本法の早期の導入が望まれる。 �.合併症 22症例で一過性の感覚異常（dysesthesia）４例，麻痺性イレウス2例,軽度の下肢筋力低下2例,上肢筋低下1例,排尿困難1例を認めた。また長期障害とて,手術前にみられなかった疼痛1例,異常知覚(下肢の熱感など)2例,筋緊張低下1例(家族性脊髄性筋張元進症)などがみられている⁴⁾。「痛みと痙縮に対する後根進入部遮断術」『神経研究の進歩』第４5巻　第４号　2001年8月10日　発行より引用。